روش هاى پیشگیرى و درمان
اگر پاى بیمار دیابتى زخم شد چه باید کرد

دکتر بهزاد جزایرى*متخصص جراحى عمومى و عروق

شش اصل درمان
درمان زخم دیابتى آسان نیست براى اینکه عوامل زیادى در شروع و ادامه زخم دخالت دارند. براى درمان موفق و با دوام لازم است که به تمام این عوامل توجه شود:
•برداشتن نسوج مرده
•کاهش عوامل تشدید کننده
•کنترل قند
•کنترل عفونت
•آموزش بیمار
•در صورت نیاز ترمیم عروقى

هدف اولیه سعى در بسته شدن زخم است.
این امر بستگى مستقیم به عمق زخم و وجود هم زمان عفونت و یا کاهش خون رسانى دارد.
به علت وجود بیمارى هاى هم زمان استفاده از تخصص هاى مختلف لازم است. روش فوق نتایج بهترى دارد و همراه با کاهش قطع پا است.

- برداشتن نسوج مرده و پینه و پانسمان زخم
تکیه گاه اصلى درمان، برداشتن نسوج مرده و پینه است.نسوج سیاه و مرده و سفید و پوست دله توسط تیغ جراحى در اتاق عمل یا روى تخت بیمار و یا در مطب، برداشته مى شود. سعى مى شود تا حفره هاى کور، باز و چرک تخلیه و زخم تا حد پوست سالم باز شود.زخم پا براى بهبودى، به یک محیط گرم و مرطوب و عارى از آلودگى محیط نیاز دارد. گاز آغشته به سالین این کار را به خوبى انجام مى دهد ولى پانسمان هاى متعدد در بازار وجود دارند. مواد هیدروکولوید در پانسمان هاى جدید مورد استفاده قرار گرفته اند.
این گروه خاصیت جذب آب را دارند.در مورد استفاده از عسل براى پانسمان زخم گزارش هاى مثبتى وجود دارد ولى با توجه به این مطلب که از هفت مطالعه امتحان بالینى شش مورد از یک محقق در هندوستان است و مطالعات از کیفیت بالا برخوردار نیستند در باور این مطلب کمى شک و تردید وجود دارد.

- کاهش عوامل تشدید کننده
عواملى که باعث کاهش تشدیدکننده ها مى شوند عبارتند از:
*استراحت
*بالا بردن پا و یا استفاده از جوراب کشى براى کاهش ورم پا
* برطرف کردن فشارهاى غیرطبیعى روى پا
* تعویض کفش تنگ با کفش طبى

• کنترل قند
آیا کنترل دقیق قند خون همراه با کاهش عوارض بیمارى قند است؟
یکى از آخرین و معتبرترین بررسى ها در سال 2003 منتشر شد. در این بررسى 1441 بیمار جوان قندى از نوع یک براساس شانس به دو گروه درمانى تقسیم شده اند.گروه اول، درمان معمولى شامل تزریق مقدار معین انسولین و آزمایش خون در فواصل مشخص و هر سه ماه مراجعه به پزشک بود.
گروه دوم، قند خون بیماران توسط خود بیمار در منزل حداقل روزى چهار بار اندازه گیرى شده با هدف کنترل قند بین 70 تا 120 بین غذا و کمتر از mg 180 درصد بعد از غذا. باید توجه داشت که این شدت کنترل به ندرت توسط پزشکان و بیماران ما دنبال مى شود به دلیل افت بیش از حد قند خون. در ضمن رعایت رژیم غذایى ورزشى، مراجعه به پزشک هر ماه و تماس مرتب با مشاور جزء برنامه این گروه بود.پیگیرى به مدت 5/6 سال ادامه داشت و در این مدت بررسى مستمر و دقیق عوارض قند بر روى چشم، کلیه و اعصاب محیطى پا صورت گرفت. نتایج این بررسى کاهش چشمگیر عوارض قند را در گروه درمان فشرده و دقیق نشان داد. باید توجه شود که در این مطالعه بیشتر بیمارى عروق ریز تا عروق بزرگ مد نظر بود.در گروه کنترل دقیق قند خون موارد افت شدید قند خون (به حدى که نیاز به دخالت درمانى داشته باشد ) سه برابر گروه مقابل بود.در بررسى هاى دیگرى که در بیماران دیابتى نوع تیپ دو انجام شده یافته هاى فوق تائید شده اند ولى در این بیماران رابطه مشخصى بین قند خون و عوارض عروق بزرگ (مانند بیمارى عروق قلب و یا مغز و عروق محیطى) مشاهده نشده است.


• کنترل عفونت
بعد از تشخیص عفونت، پیش از آماده شدن جواب کشت، آنتى بیوتیک با طیف وسیع به بیمار تجویز مى شود. ولى بعداً تغییرات براساس نتیجه درمان، کشت و حساسیت میکروب و مشاوره با متخصص عفونى انجام خواهد گرفت.خارج کردن چرک و برداشتن نسوج مرده همراه با آنتى بیوتیک جهت کنترل عفونت لازم است.


• آموزش بیمار
در صورت داشتن دیابت چگونه مى توانیم از پاهاى خود مراقبت کنیم؟ اطلاعاتى که به بیمار در مطب داده مى شود.در بیمارى قند مراقبت از پاها اهمیت بسیارى دارد زیرا بیمارى قند مى تواند به اعصاب پا آسیب رسانده و موجب کاهش حس در پاها شود. در این حالت شما نمى توانید درد را به خوبى حس کنید و همچنین متوجه آسیب به پاهایتان نمى شوید و آسیب همچنان ادامه دارد. همزمان خون رسانى هم مى تواند کاهش یابد و پاى شما دیگر قادر به ترمیم زخم و مقابله با عفونت نیست. باید به این نکته توجه داشت که از هر صد نفر بیمار دیابتى پانزده نفر دچار زخم پا و سه نفر نیاز به قطع اندام دارند.

با توجه به نکات زیر شما مى توانید از پاهاى خود محافظت کرده تا دچار زخم و احتمالاً قطع پا نشوید:
*ثابت شده است که کنترل شدید و دقیق قند مى تواند از عوارض دیابت روى چشم، کلیه و کاهش حس پا جلوگیرى نماید. در صورت امکان و با کمک پزشک معالج خود سعى کنید تا بعد از هر وعده غذایى، قند شما بالاتر از 200 نباشد.
*از پزشک معالج خود بخواهید تا حس محافظتى پاى شما را به وسیله نایلون مونوفیلامانت آزمایش کند.
*از پزشک معالج خود درخواست کنید تا نبض روى پاى شما حتماً گرفته شود زیرا در صورت نداشتن نبض نیاز به بررسى بیشترى خواهد داشت. در ضمن اندازه گیرى فشار مچ پا در مطب مى تواند راهنماى خوبى باشد.
*همان طور که هر روز صبح دندان ها را مسواک مى زنید پاى خود را معاینه نمایید و به قرمزى پوست، ورم، بریدگى پوست و زخم شدن پوست توجه داشته باشید. براى دیدن تمام قسمت پا از یک آینه استفاده کنید و اگر مشکل بینایى دارید از دیگران کمک بگیرید.
*براى درمان زخم پوست و ورم روى قسمت استخوانى پا به پزشک مراجعه کنید و از درمان «خانگى» جداً پرهیز کنید.
*هر روز پاى خود را با آب ولرم شست وشو دهید. با توجه به کاهش حس پا براى اطمینان از درجه گرماى آب از آرنج خود استفاده نمایید و بعد از شست وشو، پاى خود را خشک کنید، به خصوص بین انگشتان.
*ناخن را مرتب کوتاه کنید. برش ناخن باید صاف باشد و از بریدن گوشه هاى ناخن خوددارى کنید. اگر ناخن ضخیم شده و یا در اثر کاهش دید شما نمى توانید آن را ببینید، بهتر است از دیگران کمک بگیرید.
*سعى کنید پاى برهنه راه نروید و در منزل از دمپایى استفاده کنید.
*همیشه در انتخاب کفش دقت نمایید تا کفش تنگ نباشد (توصیه مى شود از کفش هاى چرمى استفاده شود) و در حد امکان از کفش هاى پلاستیکى دورى کنید.
*کفش نو را به مدت کوتاه بپوشید تا کفش کاملاً نرم شود. زمانى که کفش نو را از پا در مى آورید پا را در رابطه با سرخى پوست معاینه کنید.
*براى محافظت پا از فشار کفش همیشه جوراب بپوشید. جوراب کتانى براى خشک نگه داشتن پا مناسب تر است. از جوراب پاره و یا وصله دار پرهیز کنید.
*قبل از پوشیدن کفش مطمئن شوید تا «ریگ» در آن نباشد.


• ترمیم رگ در صورت نیاز
برطرف کردن کاهش خون رسانى براى بهبودى زخم لازم است.درخواست مشاوره با جراح عروق در موارد زیر توصیه مى شود:
- بیمارانى که نشانه هاى انسداد عروقى دارند همراه با کاهش در زمان راه رفتن پیش از شروع درد.
- آنهایى که درد دائمى دارند.
در بیمارانى که زخم آنها به درمان جواب نمى دهد و یا بیمارانى که دچار قانقاریا شده اند.
در این بیماران موثر ترین راه براى نجات پا انجام پیوند رگ به قسمت انتهاى آن و برقرارى نبض است.
در صورت باز بودن شریان رانى و وجود نبض در شریان پوپلیتیال توصیه مى شود که پیوند رگ بین شریان پوپلیتیال و شریان هاى دور مچ پا انجام شود.نقش باز کردن رگ توسط بالن در قسمت انتهایى پا هنوز مشخص نیست.استفاده از داروهاى رگ گشاد کننده موثر نیست. در تمام بیمارانى که نارسایى خون رسانى دارند استفاده از داروهاى ضدانعقادى و پلاکتى توصیه مى شود.کنترل چربى خون و فشار خون و قند و قطع استفاده از سیگار لازم است.


• نتیجه گیرى
در بیماران دیابتى زخم شدن پاها قابل پیش بینى و پیشگیرى است. احتمال قطع پا در این بیماران زیاد است.با آگاهى بیشتر بیماران و پزشکان، امکان جلوگیرى از زخم و قطع پا وجود دارد.

اقدام هاى موثر در پیشگیرى شامل:
- کنترل شدید قند خون
- معاینه روزانه پا توسط بیمار
- مراجعه سریع در صورت مشاهده علائم
- آموزش بیمار در مورد احتمال صدمه به پا توسط کفش تنگ
- آب داغ حمام
- از درمان«خانگى» پینه پرهیز شود
- معاینه بیماران توسط پزشک متخصص دیابت از نظر حسى و خون رسانى و تغییر فرم پا در هر مراجعه
- استفاده از مونوفیلامانت نایلون جهت بررسى حس محافظتى پا
- استفاده از داپلر دستى در مطب براى معاینه رگ ها

به آن گروه از بیماران که کاهش حس و یا نارسایى عروقى دارند توجه بیشترى مى شود چون در این گروه احتمال زخم پا بیشتر است.این بیماران باید آموزش بیشترى دریافت کنند.
پوسترهاى آموزشى در اتاق انتظار مى توانند موثر باشند.در صورت نیاز آزمایش هاى تکمیلى و معرفى به متخصص مربوطه لازم است.روش صحیح درمان مى تواند در بهبودى زخم موثر باشد.طبقه بندى زخم با استفاده از سیستم دانشگاه تگزاس مى تواند به انتخاب روش درمان کمک کند.آنتى بیوتیک براى پیشگیرى از عفونى شدن زخم توصیه نمى شود.
تشخیص عفونت براساس علائم بالینى داده مى شود. کشت زخم براى هدایت درمان آنتى بیوتیک لازم است.عکس ساده در تشخیص زودرس عفونت در استخوان قابل اعتماد نیست.
در بیشتر موارد درمان این عارضه نیاز به برداشتن استخوان عفونى دارد.در بیمارانى که قانقاریاى انگشت دارند با نبض قابل لمس در مچ پا لخته شدن شریان انگشت باید مد نظر باشد. در این بیماران استفاده از هپارین سبک زیر جلدى و قطع انگشت توصیه مى شود. در صورت عفونت شدید، به نظر نویسنده بهتر است که زخم باز گذاشته شود.
گرچه دوره درمان طولانى تر مى شود و نیاز به پانسمان بیشتر دارد ولى زخم بدون حادثه بسته مى شود.انجام پیوند رگ و برقرارى نبض مى تواند به بهبودى زخم در تعداد محدودى از بیماران که نارسایى عروقى دارند و زخم به درمان جواب نمى دهد کمک کند تا زخم بهبود یابد.

__________________